原创 子宫切除术,铁算算盘4887痛经的救星?

中国新闻周刊记者:周游

发于2024.12.23总第1169期《中国新闻周刊》杂志

夏晴不止一次想过切除自己的子宫。

她刚满19岁,在广州某高校上学。今年4月起,她因为月经期间的腹部剧痛前往医院检查,医生的话让她难以接受。“子宫多发肌瘤,最大直径超过6厘米,建议手术切除(肌瘤)。”B超报告显示的肌瘤数量更是令夏晴害怕。她想,与其将子宫切得千疮百孔,忍受每月长达三周痛经的同时,还要担心复发,何不干脆切掉子宫?

近日,央视某前主持人在社交媒体上分享了自己做子宫切除术的经历。她表示,由于自己不再有生育需求,且近年多受妇科疾病困扰,因而决定手术,同时保留卵巢。她还称,手术并不是适合所有人的选择,一定要根据自身健康状况,与专业医师充分沟通后再做决定。

子宫是承载女性生育功能的特殊器官。多位受访专家告诉《中国新闻周刊》,子宫切除是妇科临床最常实施的手术操作之一,近年随着腹腔镜等技术的普及,其手术安全性、成熟度得到很大提升。然而,面对这一手术,许多患者还无法做出成熟的决策。事实上,这一手术的效果也因人而异。

“不论病情切子宫是不妥的”

今年初,经历了数次突如其来的晕眩之后,苏萌下定了做子宫切除术的决心。

44岁的苏萌在天津从事室内设计工作,常往返于国内外,有一个12岁的儿子。回想起生育之后多年来的“惨痛经历”,她仍心有余悸。早年怀孕时,苏萌就查出了子宫肌瘤,最大直径4厘米左右,并出现了流产的先兆。为保胎她打了多次保胎针,肌瘤直径迅速增长到12厘米。之后,通过修养和治疗,肌瘤直径缩小到2—3厘米。

生产后,医生告诉苏萌肌瘤可能有转恶性的风险,于是她接受了一次子宫肌瘤切除手术。之后4年时间里虽有复发,但症状较少,苏萌便没太在意。最近几年,苏萌感到自身体质变差,月经出血量逐渐增大,且伴随难忍的疼痛。“去年12月时,经期一次疼痛可能持续数小时,止痛药完全不管用,经常疼到直不起腰。”苏萌向《中国新闻周刊》回忆。令她困扰的还有月经异常带来的贫血,“甚至到了走在路上就晕倒的地步”。

此后,苏萌和医生沟通切除整个子宫,她的家人极力劝阻。“少了这么大个器官,谁知道会有什么副作用?”“万一还要二孩,怎么能现在就不要子宫了呢?”这是苏萌常听到的质疑。很长一段时间内,她也不知道如何回应这些问题。“看到做过的姐妹分享没有月经的日子,很心动,但一想到要放弃整个器官和未来生育的可能性,还是会犹豫。”

已经是两个孩子妈妈的42岁的吴恬,今年8月在吉林某三甲医院做了子宫切除手术,从了解该手术到执行只用了不到一个月。她近两年同样月经量“多到需要穿纸尿裤”,伴随痛经、贫血、脱发等症状。除了查出子宫肌瘤外,她还查出双侧卵巢巧克力囊肿,这是子宫内膜异位症的一种。医生向她解释,原本只长在子宫内壁的子宫内膜如果异位到了输卵管或卵巢内,这些位置的内膜也会随经期增厚脱落,形成瘀血或囊肿。巧克力囊肿“很难处理,容易复发”。吴恬向《中国新闻周刊》坦言,一想到自己可以彻底告别贫血和痛经,便毫不犹豫地选择了切除。

“90%以上的子宫切除术是针对妇科良性病患者实施的。”郑州大学第一附属医院妇科主任医师郭瑞霞向《中国新闻周刊》介绍,良性病变主要包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、难治性子宫异常出血、部分子宫脱垂等。其中子宫肌瘤号称“妇科第一瘤”,也是子宫切除术最常见的适应证。

今年2月,国内期刊《临床医学进展》发表的文章指出,子宫肌瘤多发于30—50岁育龄期女性,全球综合发病率为20%—40%,发生机制尚不明确,可能与性激素、遗传、环境等因素相关。郭瑞霞表示,子宫肌瘤、子宫内膜异位症等常见妇科疾病近年来的发病率有增加的趋势,且年轻化趋势明显。

根据《中国实用妇科与产科杂志》2021年发布的《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识》(以下简称《专家共识》),2005年当年国内有100多万患者接受子宫切除术,至2016年已增长至约280万。郭瑞霞曾参与过《专家共识》的编写,她指出,临床实践中,由于良性病治疗方法逐渐多样,年轻或有生育需求的女性会优先选择保守治疗,因此子宫切除术在妇科实施的比例反而有下降趋势。

靳灵鸽接受《中国新闻周刊》采访时刚结束一天的门诊。她是首都医科大学附属北京妇产医院妇科副主任医师,常接诊有切除子宫需求的病人。她回忆,妇科专业的研究生毕业考试就需要完成一台子宫切除术。不过,目前,其所在医院进行最多的妇科手术是子宫脱垂。

“只要患者有保留子宫的主观需求,我们就会提供各种保守治疗的方案。”靳灵鸽表示,痛经已有成熟的诊疗体系,许多病人口服药物就能有疗效,另外还可以选择在宫腔内放置一个缓慢释放药物的环,同节育环类似,被称为曼月乐环,对于子宫局部病变、子宫体未膨大的患者效果很好。即使这些方法失效,还可以选择子宫动脉栓塞等方法减缓痛苦。

但保守治疗的效果因人而异。郭瑞霞遇到过很多被痛经折磨十多年的病患,她们服用过多种药物,打过暂时阻断月经、令子宫缩小的激素针。最初,这些方法还有效,后来患者耐药性明显,肠胃也受到药物损伤。有患者放置曼月乐环后不到两三个月,环就掉出来了,做子宫动脉栓塞后半年内,缓解的所有症状又卷土重来。“有多次就诊的患者找到我时已经面容憔悴、身体消瘦,我问她还尝试保守治疗吗?她很坚决地说切了吧。”

社交平台上,许多患者分享了类似困境。吴恬发布手术经历分享帖后,收到的私信很多,“好多年轻姐妹问我,痛经太难受了,能不能切子宫,切了会不会后悔”。甚至有患者专门发帖表示切除子宫是断绝痛经的好方法,但吴恬认为,这些帖子没有分享具体病程,煽动性大于实用性。靳灵鸽也提醒,不论病情,一上来就切子宫显然是不妥的。

“要尊重患者和家属的意愿。”郭瑞霞说,只要不是恶性肿瘤,通常都会为患者提供保守治疗方案,但要让他们知道这些方案的治愈率不是百分之百。在患者有强烈的根治意愿时,再考虑推荐子宫切除术。

此外,随访条件也会影响患者决策。郭瑞霞表示,有从县级医院转来的患者,此前接受过保守治疗,就想来大医院“解决问题”,切除的可能性很大。“有的患者所在地区偏远,来一次大医院不容易,如果推荐保守治疗方案,对方此后不来复诊,依从性较差,治疗效果也不好。”

多位受访专家表示,虽然子宫切除术有清晰的适应证,但目前临床上还没有针对良性病变的严格的“切除红线”,需要灵活处理。面对只因为反复痛经而提出切除子宫的病人,会劝其慎重。年轻未育的病人还是以“保子宫”为主。国际妇产科内窥镜学会、美国妇产科医师学会于2020年发布的子宫切除术指南也提到,术前应与患者讨论手术路径以及每种治疗方法的优缺点。

但痛苦是真实的。在靳灵鸽看来,相比于“什么时候该切”,患者更需要“被看见”,选择的前提是患者知道自己有选择。很多时候痛经不被当作疾病,甚至有人认为结婚生育后,就不疼了,这都是误区。尤其是青春期出现原发性痛经的女孩,需要及时检查,排除早期子宫内膜异位的可能性,对以后的生育生活质量的改善、恶性病变的早筛都意义重大。

目前,夏晴还没有接受子宫切除术。现在,她每月打调节激素水平、缓解痛经的针剂,一针就要一千元,而子宫切除术整体花费两三万元,比长期打针更有性价比。但由于她年龄小、未生育,医生不建议切除子宫。

效果因人而异

吴恬选择了腹腔镜子宫切除术。术前医生告诉她,没有发现宫颈病变,因此可以保留宫颈,与此同时还会切除双侧卵巢的囊肿以及输卵管。子宫由宫体和宫颈两部分组成。腹腔镜手术是近年普及的微创手术,一般在患者腹部打4个直径0.5—1厘米的小孔,最后宫体从阴道取出。吴恬以前做过剖宫产,需要先确定子宫的粘连情况,粘连严重就需要做开腹子宫切除。此外,还可以通过阴道直接手术。

《专家共识》指出,医生、患者、病情都会影响子宫切除术的临床决策,因此,手术路径很难做到标准化。这些因素包括患者体重指数、子宫大小、阴道条件等。此外,医疗设备资源可及性、手术医生的技术水平也是重要的影响因素。郭瑞霞表示,有患者术后出现腹部包块、长期高热,且有明显排尿障碍,后来发现是子宫切除时造成了膀胱粘连和输尿管瘘。“临床经验丰富的手术医生能够显著降低这些手术并发症的发生率。”

吴恬和苏萌的手术都很顺利。苏萌术后恢复很快,几天就出院了。她对手术结果非常满意。术后她面色变得红润,贫血和痛经完全消失,体力也恢复了。但她注意到,不是每个病人都和她一样。一位与她同期手术的23岁病人,术后状态非常不好,起先是由于麻药过敏一直呕吐,之后5个月里,下腹依然不定期疼痛。

“不能说后悔,但总有种期望落空的感觉。”吴恬坦言,她属于术后恢复不好的一类。术后三个月后,吴恬开始感觉乏力、爱出汗,睡眠变差且情绪忧郁,仿佛提前进入更年期的状态,直到现在这些症状都没有消失。前三个月复诊时,吴恬一切正常,之后由于往返路途遥远,她没有再回医院做手术后的复诊。社交平台上也有许多患者分享了类似的体验,大多认为是“身体少了个零件,气血不足需要调养”。

移除子宫后,女性更年期是否会提前到来?靳灵鸽表示,良性疾病子宫切除术通常保留卵巢,自身激素水平得以维持,也就不会导致更年期提前。卵巢血供大部分来自卵巢自身的动脉,只有少部分来自子宫。对于接近围绝经期的女性,切除子宫可能会导致短期内卵巢功能轻度下降,但长远看不明显。目前没有严格的证据证明切除子宫与更年期提前、卵巢功能减退等有因果关系。

有些患者还经历了下腹坠胀、习惯性痛经等后遗症,并将其归咎于移除子宫后的脏器脱垂。郭瑞霞指出,如果仍有周期性疼痛,应考虑是否有未检测出的子宫内膜异位,及时复诊。子宫切除与脏器脱垂也没有必然联系。脱垂最常见的原因还是分娩损伤以及自身盆底肌肉、韧带力量薄弱,与有无子宫无关。

多位受访专家都强调了复诊的重要性,尤其是像吴恬这样保留宫颈的患者。《专家共识》推荐实施子宫全切术,而非保留宫颈。由于宫颈依然有病变可能,保留无任何益处。虽然一些情况下医生会尊重患者意愿保留宫颈,但应建议患者定期进行宫颈癌筛查。

有些患者选择保留宫颈,是考虑到对性生活的影响。在郭瑞霞看来,对性生活质量的担忧大可不必,也不需要为了保证阴道长度而留住宫颈,阴道本身具有一定的伸缩能力。从术后反馈来看,有些痛经患者术前还有性交痛,术后反而得到了缓解,性生活质量有所提升。多位受访患者也表示,其按医生要求术后三个月再开始尝试性生活,没有显著影响。

然而,除了与卵巢的联系外,子宫更多的健康益处还未知。美国《纽约时报》12月2日刊载文章指出,目前子宫切除术在国际上仍可能被过度随意实施,“只要保留卵巢,子宫切除术就是无风险的解决方案”这样武断的论调是不妥的。研究表明,切除子宫引起的暂时性潮热、盗汗和其他更年期症状并不少见,并且患者遭遇精神疾病、心血管疾病和肥胖症的风险更大,其原因尚不明晰。

因此,多位受访专家表示,医生制定诊疗方案时,应全面评估患者的自身情况,严格把握适应证,结合医疗机构条件和个人经验,充分考虑患者的经济状况和自身意愿,给出专业建议。但吴恬回忆,术前和医生交流时,对方只从根治性方面为她推荐了子宫切除术,几乎没有谈到后遗症。所有关于后遗症的信息都是她自己搜索得知的。

社交平台上有许多子宫切除术后康复交流群,一位400多人大群的群主向《中国新闻周刊》表示,非子宫切除术亲历者无法加群,群内都是患者姐妹分享的个人经历。吴恬曾加过一次这样的分享群,与此同时,她依然会频繁收到病友姐妹的私信询问。“我们需要一个安全正规的平台,让同病患者说出亲身经历和术后状态,供更多人参考。”吴恬说。

(文中夏晴、苏萌、吴恬为化名,实习生林奇欣对本文亦有贡献)

《中国新闻周刊》2024年第47期

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评论
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